의료 설문 조사

Hygeia Beauty에 문의해주셔서 감사합니다. 저희는 고객 분이 지원하신 절차(들)의 팸플릿을 이메일로 보내드릴 것 입니다. Please check your Inbox or Junk Mail for our reply .

지금 바로 2번째 단계를 밟으실 수 있으며, 만약 고객 분이 지원하신 절차들의 지원자가 될 것 같은 경우 아래의 의료 설문 조사를 작성해주십시오.

문의 양식 작성

의료 설문 조사 양식 작성

예약 신청서 작성

고객 분이 지원하신 절차(들)의 지원자든 아니든 고객 분의 설문 조사와 사진은 상응하는 수술 외과 의사에 의해 평가됩니다.설문 조사와 사진을 동시에 제출해주십시오!

라식수술에 관심이 있으신 분은 다음 사이트의 온라인 화면을 작성해주십시오.: http://www.lasikthai.com/lasikscreen/hygeia/

신청서를 제출하시기 전, 모든 항목을 작성해주십시오.

이름:
성:
이메일:
성별:	남성 여성
생년월일 (월.일.년):
몸무게:
키:

고객 분의 수술 기대값을 상세히 적어주십시오:


수술 외과 의사에게 질문이 있으시면, 이 곳에 적어주십시오:


아래의 건강 상태 중 해당사항이 있습니까?
	예	아니오
1. 당뇨병 또는 혈당 문제
2. 갑상선 문제
3. 심장 문제
예라면, 그것에 대해 자세하게 적어주십시오
4. 폐 문제; 예를 들면, 천식 또는 다른 호흡 곤란
예라면, 그것에 대해 자세하게 적어주십시오
5. 혈압 문제 (고혈압)
6. 이전 또는 현재의 암 병력
7. 신장 또는 간 문제
8. HIV
9. 최근의 트라우마 (1년 이내); 예를 들면, 이혼 또는 스트레스
10. 마취를 하는데 문제가 있습니까?
11. 출혈 또는 응고의 혈액 질환이 있습니까?

여성 분만 작성해주십시오:
12. 피임약, 호르몬 대체 약제 또는 호르몬 패치를 사용하신 적이 있습니까?
13. 임신중입니까?

14. 위에서 언급되지 않은 건강 상태가 있거나 이전에 있었던 분은 그것에 대해 자세하게 적어주십시오:


	예	아니오
15. 지난 12개월 안에 입원하거나 수술 또는 의료 관리를 받았습니까?
언제?
무엇 때문에?
16. 비만 수술을 받았습니까?
언제?
어떤 절차를 밟았습니까?
수술 이래 몸무게는 얼마나 줄었습니까?
17. 몸 속에 임플란트 또는 금속 물체가 있습니까?
예라면, 그것에 대해 자세하게 적어주십시오:
18. 고객 분이 생각하시기에 켈로이드의 형성 또는 치유와 상처에 어려움이 있습니까?
19. 이전에 성형 수술을 받으신 적이 있습니까?
20. 회분의 투약량을 포함해 최근에 복용한 약제들을 모두 작성해주십시오:
21. 알레르기가 있습니까?
예라면, 그것에 대해 자세하게 적어주십시오:
22. 최근에 복용한 비타민 또는 다른 영양보충제를 모두 작성해주십시오:
23. Nardilﾂｮ, Marplanﾂｮ 또는 Parnateﾂｮ와 같은 MAO 억제제를 사용하신 적이 있습니까?
예라면, 언제 마지막으로 사용했습니까?
24.Coumadinﾂｮ, Heparinﾂｮ 또는 매일 아스피린과 같은 항응고제를 사용하신 적이 있습니까?
예라면, 언제 마지막으로 사용했습니까?
25. 흡연을 하신 적이 있습니까?
예라면, 지금 얼마나 핍니까?
언제 마지막으로 폈습니까?
26. 술을 마십니까?
예라면, 얼마나 마십니까?

사진 전송 고객 분이 지원하신 절차를 수술 외과 의사가 구체적으로 평가하기 위해 몇 장의 사진 전송을 높이 권합니다. 다음을 통해 전송된 사진들은 엄밀한 사생활 보호 아래 상응하는 수술 외과 의사에 의해서만 검토됩니다.

주의: 명확한 사진을 보내주십시오. 뚜렷한 배경을 추천합니다. 가장 만족스러운 추천을 받고 싶으신 분은 적절한 목표 부위의 정면, 측면(오른쪽과 왼쪽), 45도 각도(오른쪽과 왼쪽) 그리고 뒷면의 사진들을 보내주십시오.

사진 전송:
사진 전송:
사진 전송:
사진 전송:
사진 전송:
각 사진 마다의 최대 파일 사이즈는 2 MB 입니다. 큰 파일은 이메일을 통해 보낼 수 있습니다. secureimages@hygeiahealthcare.com.

이로써 저는 사실만을 밝혔으며, 의료 병력에 관한 정보를 모두 작성했습니다.

주의 사항: It may take a few minutes to upload the pictures. Please DO NOT click on the refresh, back or stop buttons in your browser. Also please DO NOT click submit or reset while the pictures are uploading.

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